門(mén)診費(fèi)用原則上補(bǔ)償比例不低于50%

　　□本報(bào)首席記者 王鳳偉 通訊員 譚舒心

　　新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)為每名參合農(nóng)民每年20萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線(xiàn)不低于30萬(wàn)元，參合農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)為150元……記者近日從市衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，備受參合農(nóng)民關(guān)注的石家莊市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案基本框架已經(jīng)印發(fā)。今年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)額度繼續(xù)提高，這意味著全市參合農(nóng)民將獲得更高的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助“雙增”：

　　參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)150元

　　2016年，石家莊市參合農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)為150元，較上年增加40元；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為410元，較上年增加30元。這樣，每名參合農(nóng)民年籌資額同比增加了70元。今年新農(nóng)合補(bǔ)償基本模式仍包括門(mén)診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償和意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償。其中，門(mén)診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門(mén)診就診報(bào)銷(xiāo)，按每名參合農(nóng)民不低于50元提取。特殊病種大額門(mén)診基金用于特殊病種門(mén)診就診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，按每名參合農(nóng)民不低于15元計(jì)入。一般診療費(fèi)包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、一次性耗材費(fèi)）及藥事服務(wù)成本，用于實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌和基本藥品零差率銷(xiāo)售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門(mén)診補(bǔ)償。2016年按每名參合農(nóng)村居民每年25-40元計(jì)入。

　　今年石家莊市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)仍然實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)提取，不另行向參合農(nóng)民收取。大病保險(xiǎn)用于參合農(nóng)民住院新農(nóng)合基本補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后的再補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)不低于30萬(wàn)元。

　　門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)：

　　補(bǔ)償比例不低于50%

　　2016年，石家莊市新農(nóng)合普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償范圍包括目錄內(nèi)藥品費(fèi)、材料費(fèi)（限于一次性輸液器、注射器）、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)技檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。參合患者門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即直接補(bǔ)償，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印補(bǔ)償憑證，患者簽字認(rèn)可。

　　門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償限于鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，原則上補(bǔ)償比例不低于50%，每參合農(nóng)村居民年門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線(xiàn)可設(shè)定為100-300元，參合家庭成員可通用。

　　今年，石家莊市將積極改革完善新農(nóng)合補(bǔ)償支付方式，加快健康卡發(fā)行應(yīng)用，鼓勵(lì)參合農(nóng)民利用健康卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，將補(bǔ)償款直接撥付給個(gè)人。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定，鼓勵(lì)各縣（市）區(qū)采取區(qū)分大小額門(mén)診費(fèi)用、區(qū)分不同級(jí)別診療機(jī)構(gòu)的方式對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，進(jìn)一步提高門(mén)診統(tǒng)籌基金使用效率，提升參合農(nóng)民受益水平。

普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償范圍：①藥品費(fèi)（限于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄字典（2014版）》鄉(xiāng)、村相應(yīng)級(jí)目錄內(nèi)藥品）；②材料費(fèi)（限于一次性輸液器、注射器）；③醫(yī)技檢查費(fèi)（合理檢查的B超、心電圖、X線(xiàn)、化驗(yàn)，僅限于鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)僅限于三大常規(guī)）；④治療費(fèi)（清創(chuàng)縫合、換藥、針灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、電針、TDP治療）。

　　一般住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)提高：

　　每名參合農(nóng)民每年20萬(wàn)元

　　2016年石家莊市新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)為每名參合農(nóng)民每年20萬(wàn)元，較上年提高5萬(wàn)元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，全年累計(jì)計(jì)算（包括一般住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償、意外傷害補(bǔ)償及住院二次補(bǔ)償）。

　　考慮到各縣（市）區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民病種的差異，今年石家莊市再次推出三種一般住院補(bǔ)償方案，供各縣（市）區(qū)選擇采用。

　　方案一：市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般住院補(bǔ)償起付線(xiàn)和補(bǔ)償比分別設(shè)定為：1200元，65%；300元，85%；100元，95%。

　　方案二：市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線(xiàn)和補(bǔ)償比分別設(shè)定為：1500元，65%；350元，80%；150元，95%。

　　方案三：市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線(xiàn)和補(bǔ)償比分別設(shè)定為：1800元，65%；400元，80%；150元，90%。

　　三種方案中，省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般住院補(bǔ)償起付線(xiàn)都設(shè)定為2300元，補(bǔ)償比都為50%；省級(jí)以上及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)都為4000元，補(bǔ)償比都是40%。

　　參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。對(duì)未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的可降低補(bǔ)償比例10%。

　　特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償：特殊病種需鑒定

　　各縣（市、區(qū)）要在基線(xiàn)調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥獠》N患病率、門(mén)診就診率、年人均門(mén)診費(fèi)用等數(shù)據(jù)，合理確定新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)奶厥獠》N（一般不少于20種），制定特殊病種大額門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，合理設(shè)置起付線(xiàn)、補(bǔ)償比和封頂線(xiàn)。

　　特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償病種為：風(fēng)心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，高血壓Ⅲ級(jí)高危及高危以上，腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化（肝功能失代償期），糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（伴嚴(yán)重肢體功能障礙），器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑，精神?。ㄉ畈荒茏岳恚?，慢性腎炎，終末期腎病，癲癇病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，活動(dòng)性肺結(jié)核、帕金森病。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V適當(dāng)調(diào)整。

　　對(duì)惡性腫瘤放化療、白血病、重度精神病、終末期腎病按照縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)扣除起付線(xiàn)，按80%比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線(xiàn)與住院標(biāo)準(zhǔn)捆綁執(zhí)行。其它特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比為60%，封頂線(xiàn)為2000元，再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的封頂線(xiàn)為3萬(wàn)元。特殊病種需由個(gè)人填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定慢病委員會(huì)鑒定小組鑒定，由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)。特殊病種病人憑新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷、處方和機(jī)打收費(fèi)票據(jù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。